Bénin : l’IVG, entre morale, éthique et exigence de santé

Dans la nuit du 20 au 21 octobre dernier, l’Assemblée nationale béninoise a voté à l’unanimité une loi autorisant l’interruption volontaire de grossesse (IVG), jusqu’ici interdite sauf circonstances exceptionnelles. Désormais, au Bénin, une femme peut demander à son médecin une IVG avant la 12e semaine d’aménorrhée, lorsque la grossesse est susceptible par exemple d’aggraver ou d’occasionner une situation de détresse matérielle, éducationnelle, professionnelle ou morale incompatible avec l’intérêt de la grossesse et/ou de l’enfant à naître.

Autrement dit, une étudiante ayant une grossesse non désirée pourrait demander l’IVG, si elle démontre que la grossesse pourrait être un frein à la poursuite de ses études.

Dilemme éthique

Depuis le vote de la loi, de nombreuses voix se font entendre, celles de simples citoyens comme celles de religieux (prêtres, imams), de professionnels de santé ou d’hommes de médias. Pour la Conférence épiscopale du Bénin, par exemple, la légalisation de l’IVG est une avancée de la culture de la mort. L’association béninoise pour la promotion de la famille (ABPF), elle, applaudit, tandis que le président du Conseil de l’ordre des médecins du Bénin exprime sa gêne personnelle vis-à-vis de la loi en raison, dit-il, de ses convictions religieuses.

On le voit, l’IVG reste incontestablement l’une des questions les plus épineuses qui se posent à la conscience humaine, en particulier quand se mêlent morale et éthique. Un conflit éthique est souvent un dilemme, une situation dans laquelle aucune solution apportée au problème n’est vraiment satisfaisante. C’est un choix entre deux mauvaises options. C’est aussi une opposition entre au moins deux des quatre valeurs de l’éthique médicale : la bienfaisance, la non-malfaisance, l’autonomie et la justice.

Appliquée à notre cas, les deux mauvaises options seraient  soit interdire l’IVG et donc accepter 200 décès annuels de femmes liés aux conséquences des avortements clandestins/non médicalisés. Soit autoriser l’IVG et donc choisir de « tuer » l’enfant à naître en sauvant la vie des ces femmes. La légalisation de l’IVG oppose également deux valeurs de l’éthique médicale que sont la bienfaisance vis-à-vis de la mère et la non-malfaisance vis-à-vis de l’enfant à naître.

La réponse qui pourrait être apportée à ce dilemme éthique, comme à bien d’autres faits sociétaux, ne peut qu’être que sociétale (réponses scientifiques, juridiques, bioéthiques et religieuses), et pas uniquement une réponse des « spécialistes de la santé ». Certaines sociétés comme le Sénégal privilégieront le droit à la vie de l’enfant et interdiront l’IVG, même en cas de viols, d’inceste ou même avec des risques de décès de la mère. En Côte d’Ivoire, au Mali, au Burkina Faso, au Niger, au Togo et en Guinée, l’IVG sera permise pour sauver la vie de la femme et/ou pour protéger sa santé physique.

La Tunisie, l’Afrique du Sud, le Cap-Vert, le Mozambique, la Zambie et bientôt le Bénin font partie des pays africains ayant les législations les moins restrictives. Cependant, l’exemple tunisien, premier pays d’expression arabophone à avoir légalisé l’IVG, pourrait être intéressant à regarder. La première loi qui autorise les femmes ayant plus de cinq enfants à recourir à l’IVG y a été adoptée en 1965. Quelques années plus tard, en 1973, l’IVG est autorisée au cours des trois premiers mois de grossesse, pour toutes les femmes, quels que soient leurs nombres d’enfants, dans un établissement hospitalier sanitaire ou une clinique autorisée, par un médecin exerçant légalement.

Il s’en est suivi dans la foulée la création de l’Office national de planification familiale (ONPF) qui avait pour mission de s’occuper de la disponibilité de la planification familiale et d’assurer un accès juste et éthique à l’IVG pour toutes les femmes le réclamant.

En matière de santé de la famille et de la reproduction, l’ONFP intervient également dans plusieurs domaines : les consultations prénuptiales, les consultations pré et postnatales, les consultations pour la planification familiale, la prévention, la prise en charge des infections sexuellement transmissibles comme le Sida, la prise en charge de l’infertilité, le dépistage des cancers du col de l’utérus et du sein, la prise en charge de la ménopause, l’assistance médicale aux femmes victimes de violence, la prise en charge médicale des adolescents et des jeunes, etc.

L’exemple de la Tunisie illustre bien le choix sociétal que pose l’IVG, comme alternative à quelque chose que la société considère comme pire

En conséquence, les années suivantes, la Tunisie a connu une augmentation de la prévalence contraceptive (augmentation du nombre de femmes qui utilisent une contraception), une baisse du taux de mortalité maternelle de 60,9 à 36,3/100 000 naissances vivantes et une réduction des complications liées à l’avortement, ou plus aucune femme n’en mourait.

Choix sociétal

L’exemple de la Tunisie illustre bien le choix sociétal que pose l’IVG. Il n’est pas celui de l’acceptation de l’avortement en lui-même comme une action morale ou non, mais comme alternative à quelque chose que la société considère comme pire, comme un prix à payer. Sommes-nous prêts à laisser mourir une femme en couche parce qu’elle ne peut se faire avorter ? Ou sommes-nous prêts à accepter l’avortement pour sauver la vie des femmes ? Quels sont les droits de l’embryon ? À partir de quel moment le fœtus est-il considéré comme un être humain doté de droits au même titre que les personnes déjà nées ?

À quel moment commence la protection juridique du droit à la vie au Bénin ? Est-ce à la conception ? À la fécondation comme le stipulent les opposants à l’IVG ? Ou au développement neurologique de l’embryon qui n’intervient qu’à la 12e semaine ? Pour le moins, qu’on puisse dire, au Bénin, ce débat éthique, n’a pas eu lieu, et les réponses à ces questions demeurent incertaines.

Ipso facto, en décidant de changer la loi de 2003 sans un débat éthique de fond, le législateur a renforcé les inquiétudes des opposants à l’IVG qui redoutent de voir la société béninoise basculer vers un idéal auquel ils ne s’identifient pas.

Plusieurs études ont pourtant montré que dans les pays possédant une législation restrictive, de nombreuses femmes parmi les plus vulnérables (adolescentes, femmes pauvres et démunies, avec peu de ressources et vivants en milieu rural) se tournent vers des IVG non médicalisées et/ou non sécurisées, risquant au passage leur santé et leur bien-être.

Une IVG non sécurisée sur quatre concerne une adolescente de 15 à 19 ans

L’IVG sécurisée est définie comme celle pratiquée par des personnes compétentes (personnel médical) et utilisant des méthodes recommandées par l’Organisation mondiale de la santé. Il est moins sécurisé lorsque l’un de ces critères seulement est respecté et non sécurisé quand aucun des deux n’est rempli. Par exemple, en Afrique subsaharienne une IVG non sécurisée sur quatre concerne une adolescente de 15 à 19 ans.

De plus, les complications liées aux grossesses pour l’essentiel non désirées demeurent la principale cause de mortalité dans cette tranche d’âge. Dès lors, les IVG non sécurisées représentent un fardeau sociétal énorme, car le traitement des complications alourdit la charge économique qui pèse sur les familles précédemment pauvres et inflige des coûts financiers excessifs aux systèmes de santé de beaucoup de pays, déjà en détresse.

Triste record en Afrique de l’Ouest

En comparant le coût moyen des soins d’avortement et des soins post-avortement, des chercheurs ont trouvé qu’il était de 7,5  fois plus élevé dans un contexte restrictif que dans un contexte libéral (45 $ contre 6 $). En outre, malgré les lois les plus restrictives, de nombreux pays en Afrique de l’Ouest possèdent un fort taux d’IVG non médicalisées et/ou clandestines.

On estime, qu’environ 12 % de toutes les grossesses de la région ouest-africaine se terminent par une IVG, pour la plupart, non médicalisée et/ou non sécurisée. L’Afrique de l’Ouest possède, de ce fait, le triste record du nombre annuel de décès liés à l’avortement avec un taux de mortalité extrêmement élevé qui est de 520 décès/100 000 avortements. Enfin, 9 % de toute la mortalité maternelle serait imputable à l’avortement provoqué non sécurisé. Au Bénin, le chiffre de 200 femmes par an décédées des conséquences d’un avortement non médicalisé et/ou clandestin a été avancé.

Toute intervention en santé publique devrait être guidée par des principes pour éviter des abus en raison du caractère spécifique de cette discipline. La finalité d’une action de « sauver des vies » ne constitue pas en soi un critère de qualification de cette action d’intervention de santé publique. La proportionnalité de l’action devrait être analysée en mesurant les avantages, les inconvénients et les différentes alternatives possibles de l’intervention.

Conséquemment, l’IVG devrait être considérée, plus, comme une approche de réduction des méfaits plutôt qu’une intervention de santé publique classique et populationnelle, de type vaccination de masse ou de type port de la ceinture de sécurité. La réduction des méfaits est une approche de santé publique née essentiellement de la réponse à la crise au VIH dans les années 1980. Appliquée le plus souvent à la toxicomanie, elle se focalise sur une partie d’une population (pas toute la population), notamment la plus à risque, en adoptant des stratégies permettant la réduction des conséquences sanitaires d’une action néfaste plutôt que l’arrêt définitif de celle-ci.

Autrement dit, cette approche se concentre sur la réduction des conséquences sanitaires d’une action plutôt que de combattre l’action elle-même. Plusieurs principes centraux ont été décrits pour mettre en application cette politique.

Le premier principe consiste à se focaliser sur la réduction des méfaits comme une alternative. En reprenant l’exemple de la toxicomanie comme celui des avortements médicaux, plutôt que de prendre une position morale sur la pratique, l’accent devrait être mis sur l’atténuation du comportement nuisible : la politique de distribution et d’échange des seringues aux toxicomanes et la possibilité de faire pratiquer l’IVG dans certaines conditions pour atténuer les conséquences de l’IVG non médicalisée. Le deuxième principe de cette approche, tout en reconnaissant l’éradication de l’action néfaste comme un résultat idéal, visera des alternatives qui réduisent les méfaits.

Quelles sont les alternatives qu’offre notre société aux femmes violées, victimes d’inceste, ou dont l’avenir, l’éducation sont hypothéqués par une grossesse ? Vues sous l’angle du deuxième principe de l’approche par réduction des méfaits, les IVG associées à l’éducation de base, aux pratiques de prévention de la santé sexuelle et reproductive, pourraient être considérées comme une approche acceptable, du moment où un débat éthique est posé, discuté et tranché par la société concernée.

Les pratiques médicales de l’IVG devraient être  une alternative proposée par les sociétés concernées

Dans ce cas, toutes ces pratiques seront alors considérées comme des solutions de transition vers l’abandon des pratiques les plus nuisibles (toxicomanie, tabagisme et avortements non médicalisés ou clandestins). Le troisième principe de la réduction des méfaits préconise une approche ascendante (bottom-up) plutôt qu’une approche descendante (top-down). En d’autres termes, la solution alternative proposée pour remplacer l’action néfaste doit émerger de la société concernée. Les pratiques médicales de l’IVG devraient être une émanation et une alternative proposée par les communautés et les sociétés concernées.

Le fardeau de la mortalité

Pour le cas du Bénin, pour le moins qu’on puisse dire, cette discussion éthique, ou ce débat national n’a eu lieu que très sommairement. Combien d’avortements clandestins ou non médicalisés sont-ils réalisés au Bénin ? Combien de femmes meurent réellement des conséquences des avortements clandestins ? Quel est le coût sociétal de ces décès ? Quel est le fardeau de cette morbidité et de cette mortalité dans le système de santé du Bénin ? Quelles sont nos autres alternatives à l’IVG ?

Derrière toutes ces questions sans réponses apparentes, se cachent des inquiétudes des opposants à la légalisation de l’IVG avec une peur de voir la pratique se banaliser et devenir une forme de contraception d’urgence. En tenant compte, de l’expérience de plusieurs pays africains comme la Tunisie, le Bénin devrait trouver son chemin, tout en ne reniant pas ses cultures, ses traditions et son mode de vie.