Cliniques et hôpitaux : quand public et privé opèrent en équipe

Infrastructures, équipements, médecins, médicaments, assurance médicale… Sur le continent, l’accès aux soins est inégal. Alors que, selon les dernières données recueillies en 2013 par l’OMS, l’Algérie dispose de 121 praticiens pour 100 000 habitants, le Maroc en compte 62, le Kenya 18, le Sénégal 6 et l’Éthiopie 3… C’est en moyenne 4 % du PIB qui sont consacrés aux dépenses de santé en Afrique subsaharienne (5,7 % en Côte d’Ivoire, 4,2 % au Sénégal) et 6,5 % au Maghreb (7,1 % en Tunisie, 6,6 % en Algérie), d’après des chiffres de la Banque mondiale, contre 15 % dans les pays développés.

Mais, si la faiblesse des moyens caractérise le plus souvent l’hôpital en Afrique, plusieurs pays se distinguent par la qualité et la performance de leur système de soins. Au premier rang desquels les trois pays du Maghreb. À l’origine de ces avancées, selon les experts, il y a les investissements publics réalisés durant les deux dernières décennies. Au Maroc, des progrès notables ont ainsi été enregistrés (réduction des taux de mortalité et de morbidité) grâce à la mise en place de centres de formation pour les personnels de santé et de centres hospitaliers universitaires (CHU), puis à la création de dispensaires sur tout le territoire à la faveur de la décentralisation du système de soins. Par ailleurs, jusqu’à près de 85 % de la population a aujourd’hui accès à une couverture médicale (le Ramed).

Progrès

« Même si toutes les infrastructures n’atteignent pas un niveau optimal, le Maroc a réalisé pour ses hôpitaux des efforts importants depuis quinze ans dans l’organisation des services, l’hygiène et la fourniture des produits indispensables », estime le docteur Fouad Kahia-Tani, directeur du Centre de recherche, d’études et de documentation en économie de la santé (Credes, en France). « Quant à l’Algérie, poursuit-il, c’est le pays où l’on a le plus investi dans les infrastructures grâce à la rente pétrolière. La qualité des soins y est acceptable, même si la gestion y reste plutôt mauvaise. » On y notait 22 décès pour 1 000 naissances en 2014, contre 46 en 1990.

D’autres pays moins bien développés, comme le Rwanda, ont été identifiés par la revue médicale The Lancet en 2012 pour leurs efforts en faveur d’un système de soins universel. Environ 90 % des Rwandais bénéficient ainsi d’une assurance-maladie.

L’État dépassé

Le modèle d’investissements publics dans le domaine de la santé s’est très vite retrouvé « débordé, incapable de soigner les maladies chroniques, comme le diabète ou le cancer, bien trop coûteuses pour les finances publiques à long terme », souligne le Sénégalais Abdou Diop, directeur associé du cabinet de conseil Mazars. Sur le continent, « les épidémies ont pesé lourd dans le budget. Et près des trois quarts des soins sont imputables aux maladies chroniques, ce qui n’est pas supportable pour l’État », précise le professeur marocain Jaafar Heikel, expert en santé publique.

L’hôpital public délègue donc une grande partie de ses missions à un secteur privé disposant de plateaux techniques plus perfectionnés, donc plus coûteux. Et se retrouve ainsi un peu plus relégué à ses « missions régaliennes » que sont les soins de santé de base et les urgences. « Les besoins de spécialisation et la croissance démographique obligent de toute façon à des partenariats », confirme Abdou Diop. Dans ce contexte, la médecine privée s’affirme. Selon la Société financière internationale (IFC, filiale de la Banque mondiale), en Afrique subsaharienne 40 % (comme en Côte d’Ivoire) à 60 % des actes médicaux sont effectués dans le privé.

Connivence intéressée

Les deux systèmes parviennent ainsi à travailler de manière complémentaire et non concurrentielle, engageant un nouveau type de partenariat dans lequel les capitaux privés contribuent aux missions du service public. L’État subventionne le privé pour le traitement de certaines pathologies ou lui en confie la sous-traitance, comme les dialyses en Tunisie.

Il arrive aussi que l’État délègue la construction d’infrastructures médicales, comme ce fut le cas à Kinshasa pour l’Hôpital du cinquantenaire, ouvert en 2014, dont les travaux ont été confiés au chinois Sinohydro et la gestion à l’indien Padiyath Healthcare. En Algérie, la construction à Tizi-Ouzou de l’hôpital privé de lutte contre le cancer Chahids Mahmoudi, ouvert en novembre 2015, a été financée par des fonds publics, et c’est la Société algérienne de radiologie et d’imagerie médicale (Sarim) qui en assure la gestion.

La santé publique apparaît comme un secteur lucratif, au point que de nombreux fonds privés y multiplient les investissements, tels qu’Abraaj, basé à Dubaï, qui a pris le contrôle de deux centres de traitement du cancer au Maroc en novembre 2015 à la faveur d’une loi votée il y a un an qui autorise l’ouverture du capital des cliniques privées à des investisseurs non médecins. D’où la crainte pour certains acteurs médicaux d’une médecine à deux vitesses et d’un renchérissement du coût des soins. Si les dialyses affichent le même tarif au Maroc dans les deux secteurs (850 dirhams, soit 79 euros), certains actes, en obstétrique ou en cardiologie par exemple, sont en moyenne 30 % plus chers dans le privé.

« C’est essentiel que le secteur privé se développe, conclut le professeur Heikel, à condition d’une régulation, trop faible aujourd’hui, qui lui permettrait d’assurer sa propre rentabilité mais aussi des tarifs raisonnables pour les patients. »