Tunisie : le boom de la fécondation in vitro

C ‘est l’un des rares domaines relativement épargnés par les tourments économiques postrévolutionnaires tunisiens. Un secteur fortement capitalistique où les investissements se chiffrent en dizaines ou en centaines de millions de dinars. Les établissements privés de santé sont engagés dans une course à la taille critique. La polyclinique Les Jasmins, dont la masse imposante est visible depuis la rocade qui mène au Centre urbain nord, le nouveau quartier d’affaires de la capitale, s’étend sur sept étages et plus de 20 000 m2. Avec ses onze salles d’opération, son IRM, son univers organisé, aseptisé et rassurant, à mille lieux du chaos qui règne dans les hôpitaux publics, cet établissement, qui a ouvert ses portes en novembre 2014, souligne cruellement le fossé qui se creuse entre une Tunisie résolue à avancer et un secteur étatique qui se déglingue.

Les Jasmins disposent du plus important centre d’assistance médicale à la procréation (l’AMP, terme qui remplace désormais l’appellation devenue obsolète de PMA, procréation médicalement assistée). On y a réalisé en 2015 2 360 cycles de fécondation in vitro (FIV), par la méthode classique ou par micro-injection (ICSI), qui ont débouché sur un peu plus de 900 naissances. Le Dr Ouafi Marrakchi, qui la dirige, est, avec son associé le Dr Mahmoud Khrouf, l’un des pionniers de la médecine reproductive en Tunisie. Les deux hommes furent d’ailleurs à l’origine de la création, en 1993, du tout premier centre de PMA du pays, implanté dans une aile de la clinique El Farabi, à El Menzah 6.

Une offre devenue abondante

« Lorsque nous avons débuté, nous n’avions aucune certitude, se souvient le Dr Marrakchi. On marchait sur des œufs. Techniquement, nous savions où nous allions, nos protocoles étaient inspirés de ce qui se faisait en France et de ce qui était décrit dans la littérature scientifique. Culturellement, en revanche, c’était l’inconnu. La Tunisie ne possédait pas de loi sur la bioéthique [elle s’en est dotée le 7 août 2001]. Après mûre réflexion, nous nous sommes fixé deux lignes rouges : limiter l’accès de l’AMP aux seuls couples légalement mariés et proscrire le don de gamètes, qu’il s’agisse des ovocytes ou des spermatozoïdes. » Les médecins solliciteront même, pour avis, la plus haute autorité religieuse du pays, le mufti de la République.

Qui leur fera savoir que rien ne s’opposait à leur entreprise du point de vue de la doctrine islamique. « Nous voulions prendre un maximum de précautions pour ne pas bousculer les mentalités ni heurter les croyances, poursuit le Dr Marrakchi. Humainement, ce choix est parfois douloureux, par exemple quand nous sommes confrontés à des couples où l’un des conjoints est frappé de stérilité et qui implorent un don de gamètes. Mais les enjeux liés à la filiation restent très sensibles dans les sociétés musulmanes. Une polémique aurait pu ruiner tous nos efforts, et compromettre durablement le développement de l’AMP en Tunisie. Il ne fallait pas prendre ce risque. »

Les personnes les plus modestes sont prêtes à faire d’énormes sacrifices pour avoir des enfants, note le Dr Raoudha Zouari

Embryonnaire au milieu des années 1990, l’offre est devenue abondante, pléthorique même. Il existe maintenant une douzaine de centres d’assistance à la procréation dans le secteur privé, avec une forte concentration dans la capitale et sa banlieue, et deux centres publics, à l’hôpital Aziza Othmana (Tunis) et au CHU de Sousse. Les patients viennent de tous les horizons. « Les personnes les plus modestes sont prêtes à faire d’énormes sacrifices pour avoir des enfants », note le Dr Raoudha Zouari, la biologiste du centre, qui fut, elle aussi, au point de départ de l’aventure en 1993. L’infertilité, vécue comme un drame, serait à l’origine d’un divorce sur cinq en Tunisie.

Les psychiatres ont établi que près de 90 % des femmes stériles souffraient de troubles anxio-dépressifs. « Les progrès des techniques de fécondation in vitro, notamment l’ICSI [lire encadré], ont rendu l’AMP accessible à de nombreux couples incapables de concevoir dans le cadre d’une « FIV classique », explique le Dr Zouari. Et l’information circule bien mieux. Il y a une quinzaine d’années, on pouvait voir en consultation des patientes âgées de 46 ou 47 ans, ménopausées, pour lesquelles plus rien n’était envisageable. Aujourd’hui, ce phénomène a pratiquement disparu. L’âge moyen des femmes qui viennent consulter est de 35-36 ans. »

Les tarifs pratiqués par les établissements privés de soin avoisinent 3 000 dinars (un peu moins de 1 500 euros) et restent donc raisonnables. Les assurés sociaux bénéficient d’une prise en charge pour la fourniture de médicaments qui leur permet d’alléger la facture d’un tiers environ, à condition que la bénéficiaire soit âgée de moins de 40 ans et n’ait encore jamais eu d’enfants. Ils ont droit à quatre tentatives. Enfin, les soins dispensés dans le public sont gratuits, exception faite d’un ticket modérateur de 250 dinars.

Les facteurs qui amènent à une AMP

L’infertilité toucherait 10 % à 15 % des couples. Elle frappe autant les hommes que les femmes. Les causes dites « mécaniques » ont beaucoup régressé grâce à une meilleure prise en charge médicale de la population. « Nous voyons beaucoup moins d’infertilités tubaires [causées par l’obstructions des trompes], qui sont, la plupart du temps, des séquelles de maladies sexuellement transmissibles mal soignées, ou d’infections bactériennes, explique le Dr Marrakchi.

En revanche, la dégradation de la qualité du sperme est une réalité empirique, même si nous ne disposons pas d’études aussi poussées que celle menée au Danemark [qui a montré une diminution de 40 % du nombre des spermatozoïdes en cinquante ans]. » L’exposition aux produits chimiques perturbateurs endocriniens est sans doute la cause principale du phénomène, mais le tabac et le diabète sont aussi des facteurs de risque. La science, en dépit de ses progrès, ne permet pas encore de tout comprendre, ni de réaliser des miracles : environ 30 % des infertilités demeurent inexpliquées.

L’élévation de l’âge du mariage, aujourd’hui 29 ans chez les femmes, contribue également à doper l’activité des centres d’assistance médicale à la procréation. La fécondité chute sévèrement après 35-36 ans. Plus l’âge s’élève, plus le risque de grossesses multiples croît, car les équipes soignantes, afin d’augmenter les chances de réussite d’un cycle d’insémination, transféreront davantage d’embryons. Les couples, obnubilés par leur désir d’enfant, ont tendance à sous-estimer les risques liés aux complications. C’est aux équipes soignantes de les refréner.

« Chacun applique ses propres règles, déplore le Dr Marrakchi. Pour notre part, aux Jasmins, nous refusons les patientes âgées de 44 ans révolus, car les chances de réussite d’une FIV sont nulles. Nous ne transférons pas plus de deux embryons chez un sujet âgé de moins de 40 ans, et trois chez celui qui a dépassé cet âge. Nous congelons les embryons surnuméraires, que nous pourrons utiliser plus tard, si la tentative échoue. » Tous n’ont pas ces scrupules. Le praticien se souvient d’avoir dû pratiquer une réduction embryonnaire sur une patiente étrangère qui attendait des octuplés !

Les cliniques tunisiennes, qui n’ont rien à envier à leurs homologues européennes, ont une belle carte à jouer en Afrique

La réputation et le savoir-faire des cliniques tunisiennes ont passé les frontières des pays du voisinage. De nombreux patients leur arrivent d’Algérie, de Libye ou de la diaspora maghrébine. Elles disposent d’un relais de croissance, insuffisamment exploité, en Afrique subsaharienne, où la demande, émanant d’une clientèle relativement aisée, est forte, mais où l’offre est pratiquement inexistante. Deogracias Ngabo l’a bien compris. Ce gynécologue-obstétricien congolais, qui officie à la clinique Ngaliema Center, de Kinshasa, et à l’hôpital de Kyeshero, à Goma, est venu, à ses frais, passer une quinzaine de jours en observateur aux Jasmins.

Impressionné, il pense à développer un partenariat avec l’établissement. « La République démocratique du Congo, le Congo-Brazza, le Rwanda et le Burundi ne comptent aucun centre d’AMP. Or, six fois sur dix, les patients qui viennent à ma consultation le font pour des problèmes d’infertilité. C’est une situation absurde et frustrante pour un médecin. Le mieux que j’aie à leur proposer, c’est un traitement hormonal. Si cela ne marche pas, je dois les aiguiller à l’étranger. Jusqu’à présent, je les dirigeais vers l’Afrique du Sud, même s’il existe un centre au Kenya, à l’Aga Khan Hospital, car l’intervention y est facturée 7 000 dollars ! » Les cliniques tunisiennes, qui n’ont rien à envier à leurs homologues européennes, ont donc une belle carte à jouer en Afrique. À condition qu’elles remédient à leur déficit de notoriété.

AMP, mode d’emploi

L’insémination artificielle (IA) est la plus ancienne des techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP). Les premières tentatives remontent au XIXe siècle. Son principe consiste à déposer des spermatozoïdes dans le col de l’utérus ou la cavité utérine. L’IA est généralement précédée d’une stimulation hormonale qui peut engendrer des grossesses multiples incontrôlées.

La fécondation in vitro (FIV) consiste à réaliser l’union des gamètes « en éprouvette », dans un milieu de culture, avant de réimplanter un ou plusieurs embryons dans l’utérus maternel. Elle a été mise au point au Royaume-Uni en 1978. Elle est particulièrement indiquée dans les cas d’infertilité tubaire, lorsque les trompes sont obstruées.

L’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) a été développée en Belgique en 1992. C’est une « FIV assistée » ; une micropipette recueille un spermatozoïde et le fait pénétrer à l’intérieur de l’ovocyte de manière à fabriquer un embryon, qui, s’il est jugé viable, sera ensuite réimplanté. Cette technique permet de remédier aux problèmes d’hypofertilité masculine (y compris les azoospermies) ou féminine.