Gavi, l’Alliance mondiale du vaccin, fait son check-up pour ses 20 ans

Deux décennies après son lancement en marge du sommet du G7 à Davos, en 2000, Gavi, l’Alliance mondiale du vaccin, est à l’heure du bilan. Son ambition principale au départ était de doper la couverture vaccinale dans les pays les plus pauvres, où, malgré la mobilisation récurrente de la communauté internationale, elle stagnait sous les 60 %.

De ce point de vue, l’alliance est un succès : en vingt ans d’existence, le nombre de personnes immunisées par des vaccins de « routine » recommandés par l’OMS a augmenté de 20 % dans les pays au revenu national brut par habitant de moins de 1 580 dollars ciblés par Gavi.

Le circuit mis en place est le suivant : Gavi centralise les demandes des pays, puis envoie une commande globale à l’Unicef, qui publie un appel d’offres auprès des laboratoires. Lorsque le fabricant est sélectionné, la production est livrée par l’Unicef, qui dispose d’antennes sur le terrain, et Gavi règle la facture. Par ailleurs, les États s’acquittent à date fixe auprès de Gavi d’une quote-part sur le coût des vaccins, déterminée en fonction de leur revenu national brut (RNB) par habitant.

Un PPP mondial du vaccin

À ses débuts, l’initiative lancée dans la chic station de ski des Alpes suisses a été perçue comme un ovni : un partenariat public-privé (PPP) international dans le domaine du vaccin réunissant tous les acteurs concernés.

« Il s’agissait d’une initiative sans précédent, rassemblant à la fois des organisations internationales, des experts de la santé publique comme l’OMS, l’Unicef, des pays donateurs et récipiendaires [78 à l’époque] et l’industrie pharmaceutique, indique l’Ivoirienne Marie-Ange Saraka-Yao, directrice des financements et des partenariats privés Gavi.

L’objectif était aussi d’encourager l’appropriation des démarches qui fonctionnent par les différents acteurs. » Des organisations de la société civile ont également un siège au conseil d’administration.

Vers un marché sain de la vaccination et vers l’autonomisation

Fin 2018, Gavi annonce que 960 millions de personnes, dont 760 millions d’enfants (soit 66 % de la classe d’âge concernée dans le monde), ont été vaccinées grâce à la mise en œuvre de ses programmes. « Ces accomplissements sont extra­ordinaires, s’enthousiasme Violaine Mitchell, directrice par intérim de la branche vaccin à la Fondation Bill et Melinda Gates. Le chiffre de la mortalité infantile a été divisé par deux, et ce principalement grâce à des vaccins [contre la pneumonie, les diarrhées, la rougeole, le tétanos…], nous avons évité 13 millions de morts. »

Le prix de tous les vaccins recommandés lors de la petite enfance est passé de 1 100 à 27 dollars par enfant

L’organisation philanthropique du milliardaire américain, ex-patron de Microsoft, et de son épouse, est le premier contributeur de cette alliance : en vingt ans, elle a investi plus de 4,3 milliards de dollars dans Gavi. « Il s’agit du plus important investissement de la fondation », précise Violaine Mitchell.

Et d’un puissant levier financier et de communication pour l’homme d’affaires américain, son épouse et sa fondation, qui peuvent dénombrer le nombre de vies sauvées grâce à leur soutien à la vaccination.

L’alliance vise aussi à installer un « marché sain » de la vaccination. Intéressés par une demande soutenue, des millions de doses à produire et les économies d’échelle induites, les fabricants et les laboratoires sont rapidement entrés dans la danse (ils sont 17 actuellement), ce qui a permis une baisse des prix et un approvisionnement suffisant.

Baisse des prix

« Le prix de l’ensemble des vaccins recommandés par l’OMS lors de la petite enfance est passé de 1 100 à 27 dollars par enfant, s’enthousiasme Marie-Ange Saraka-Yao. L’idée n’est pas de faire de la charité, mais d’encourager les pays à adopter une politique de santé publique de vaccination, et de les conduire vers l’autonomisation. La quote-part versée à Gavi augmente en fonction du PIB. »

Violaine Mitchell abonde dans le même sens : « Les vaccins sont plus accessibles, moins onéreux, et Gavi a contribué à créer un marché viable. Ce système de cofinancement avec les pays concernés est une spécificité, cela a eu un rôle pivot dans le renforcement de l’appropriation par les États de leurs programmes de vaccinations, même les pays les plus pauvres y contribuent. »

Les plus grands laboratoires (GlaxoSmithKline – GSK –, Pfizer, et Sanofi Pasteur) affichent leur enthousiasme : « 70 % de notre production est destinée à des pays à revenus bas ou moyens », indique la multinationale GSK, qui a racheté l’unité vaccin de Novartis en 2015.

Le laboratoire britannique est le premier fournisseur en valeur et le second en volume de Gavi. Il peut garantir un gel de dix ans des prix des vaccins aux pays sortant de l’alliance pour soutenir des programmes durables de vaccination.

Sur le continent, l’Alliance a facilité le financement de vaccins contre la méningite A, la typhoïde, la fièvre jaune et le choléra

Autre partenaire, le français Sanofi Pasteur, qui détient la plus grosse part du marché des vaccins en Afrique (30 %), tire lui aussi un bilan positif de ce lien avec Gavi.

Stocks de réserve

Lamia Badarous, responsable des affaires publiques, institutions globales et vaccins endémiques du groupe, se félicite de cette coopération : « Dans le cadre de l’éradication mondiale de la poliomyélite, par exemple, nous avons produit et distribué, depuis 1982, plus de 1 milliard de doses pour répondre à la demande mondiale et au programme d’éradication. Nous sommes le principal fournisseur du vaccin IPV à l’Unicef pour les pays Gavi. Notre contribution concerne non seulement la vaccination de routine et les campagnes de prévention, mais se traduit aussi au niveau du stock de réserve qui a été mis en place pour répondre aux urgences sanitaires en cas d’épidémie [méningite, fièvre jaune et choléra]. »

À l’origine, les six ou sept laboratoires impliqués étaient issus de pays développés. Aujourd’hui, il y a notamment cinq grands fabricants indiens de médicaments.

Marie-Ange Saraka-Yao souligne aussi qu’auparavant il fallait dix à quinze ans pour qu’un vaccin disponible en France puisse arriver en Afrique subsaharienne étant donné la faiblesse du marché, alors qu’aujourd’hui on est passé à une seule année de décalage. L’Alliance a facilité le financement de vaccins d’importance régionale en Afrique, comme ceux contre la méningite A, la typhoïde, la fièvre jaune et le choléra.

Des mécanismes financiers qui augmentent les investissements

En plus de la mobilisation des États et de la Fondation Gates, le développement de mécanismes financiers taillés sur mesure a augmenté les sommes investies dans la recherche, la production ou la distribution, dont une bonne partie est pilotée par le biais de Gavi. La Facilité internationale de financement de la vaccination (IFFim), lancée en 2006, a émis des obligations sur les marchés internationaux garanties par des engagements à long terme des pays en la matière.

Autre mécanisme : l’AMC, une garantie de marché spécialement développée pour le vaccin contre la pneumonie et qui a permis à Pfizer de produire 149 millions de doses, introduites dans 60 pays. Pourtant, ce mécanisme a suscité la controverse : seuls deux gros groupes, GSK et Pfizer, ont été préqualifiés et ont bénéficié de l’AMC, alors qu’un fabricant indien – Serum Institute – est parvenu au même résultat pour un prix trois fois moindre.

En août, Médecins sans Frontières, ONG associée à Gavi, dénonçait cette situation dans un communiqué. « On est face à un duopole qui a reçu énormément d’argent – 1,2 milliard de dollars [grâce à l’AMC] – alors que leur vaccin reste cher », regrette Nathalie Ernoult, directrice du plaidoyer à la campagne d’accès aux médicaments essentiels de MSF.

Manque de redevabilité des labos

Cette ONG et d’autres pointent aussi le peu de responsabilité et de redevabilité des laboratoires fabricants bénéficiaires de ces financements massifs et de l’appui du Gavi : ils rechignent parfois à la tâche si leur intérêt économique n’est pas clair.

« Il y a eu par exemple toute une mobilisation pour introduire dans les pays en développement le vaccin contre le HPV, le papillomavirus, jugé responsable du développement du cancer du col de l’utérus. Finalement, le fabricant Merck, qui devait mener le projet, a reculé en constatant le nombre insuffisant de doses à produire, le marché n’était pas jugé intéressant », s’insurge encore Nathalie Ernoult.

« Les normes viennent de l’OMS mais Gavi fixe ses propres règles, il n’est pas redevable vis-à-vis des États ou de l’OMS, mais simplement devant son conseil d’administration, ce qui laisse à désirer en matière de gouvernance et de transparence vis-à-vis du public », dénonce-t-elle.

Le critère du revenu par habitant est-il pertinent et durable ?

Autre faiblesse du système : la sortie progressive des États de l’alliance vaccinale. Sur le papier, dès qu’il a atteint le statut de pays à revenus intermédiaires (PRI), avec 1 580 dollars de revenu par habitant, l’État doit quitter Gavi et payer les doses vaccinales au prix du marché. Mais un pays comme le Congo, théoriquement sorti du Gavi pour cette raison en 2018, a été réadmis cette année, arguant de l’impossibilité pour lui de faire face à ce surcoût vaccinal brutal.

Le Nigeria a quant à lui bénéficié d’une extension de sa phase de transition. Pour les critiques de ce système, le seul critère du revenu national brut par habitant est insuffisant. « Cet indicateur ne dit rien sur l’état du système de santé, estime ainsi Nathalie Ernoult. En Angola et en Tanzanie, la couverture vaccinale a baissé quand ces pays sont sortis de Gavi. La pérennité n’est pas au rendez-vous. »

Le Gavi est conscient de cette difficulté et des défis qui l’attendent encore. En juillet, l’OMS s’inquiétait de la stagnation de la vaccination à l’échelle mondiale (à 86 %), alors que sur le continent 8,5 millions d’enfants n’y ont toujours pas accès. « Les enfants zéro dose [n’ayant jamais reçu un seul vaccin] et la question de la logistique des derniers kilomètres feront partie des points clés de notre stratégie 2021-2025 », affirme Marie-Ange Saraka-Yao.

Le plan stratégique qui doit être prochainement adopté cible aussi la résolution des difficultés de respect de la chaîne du froid, la collecte des données, et l’accès au système de santé… Sur les 9,4 milliards de dollars prévus pour la phase 2021-2025 de Gavi, 2 milliards ont déjà été levés.

Une application de rappel vaccinal

En Côte d’Ivoire, Orange et Gavi sont partenaires pour le développement de l’application téléphonique M-Vaccin, qui rappelle aux parents l’importance de la vaccination et leur envoie des SMS ou des messages vocaux pour qu’ils n’oublient pas les échéances. Cette application espère toucher 800 000 enfants : « Les innovateurs du secteur privé sont flexibles et complètent le système traditionnel. Nous devons aussi nous appuyer sur la prévalence du portable en Afrique », estime Marie-Ange Saraka-Yao, de Gavi, qui explique que le système devrait être mis en place dans toute l’Afrique de l’Ouest.